様式第3号(第4条関係)

周防大島文化交流センター所蔵写真使用申請書

年　　月　　日

　周防大島文化交流センター長　様

申請者	団体名
所在地又は住所
職・氏名	

	
(電話　　　　　　　　　　　)　　　

　次のとおり写真の使用を許可されるよう申請します。
目的及び内容	　	
写真の種類及び枚数	　	
摘要